口服營養補充的基本問題
口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）在營養不良患者中的使用已經日益廣泛，然而口服營養補充的相關術語在文獻寫作中并不統一。本文通過檢索國內外文獻，對口服營養補充的英文名稱、使用起源以及針對疾病的臨床使用情況進行了綜述，旨在進一步明確口服營養補充的相關定義和用途。
1 口服營養補充的起源
口服營養補充目前已經得到廣泛的認可和應用。然而，追溯其起源，可能要回溯至營養學發展的早期，即人類逐漸意識到營養素和營養不良狀況的時期。
在18世紀，壞血病在遠洋航行的水手中非常普遍，因壞血病死亡的災難不勝枚舉，因為他們在航行時的食物是面餅、魚和咸肉，只含有很少的維生素C。1747年，英國人James Lind通過對照試驗發現吃新鮮柑橘、檸檬水果的人可以避免壞血病而奠定了維生素C與壞血病關系驗證的基礎。自此以后，檸檬汁、柑橘（大量的維生素C）成為正常飲食之外維生素C的補充性食物裝備到遠航的船只上，成為最早口服營養補充的“雛形”。
伴隨現代營養學的發展，特別是宏量營養素和微量營養素進一步被認知以及在臨床中的實踐，推進了該領域的迅速更新和發展。
例如1933年，Heath CW在JAMA內科學雜志上發表了一篇關于口服補鐵對改善缺鐵性貧血的文章，1946年Kozoll DD在外科年鑒雜志上發表了關于臨床應用一種高蛋白制劑改善患者氮平衡的研究，1951年Shoshkes M在美國飲食協會雜志上發表了一項運用口服脂肪乳劑作為男性能量補充的研究。
2 口服營養補充的概念及鑒別
目前文獻中的關于口服營養補充（ONS）的英文表述并不十分統一，根據ESPEN 2006年發表的對于腸內營養的各個專有名詞的使用規范，ONS的英文全稱統一規范為“oral nutritional supplements”，其定義為：“除了正常食物以外，用特殊醫學用途（配方）食品經口攝入補充日常飲食的不足”。ONS 通常是液態食品，也可以是粉末狀、零食條或者其他類型。在醫學文獻中的同義名詞為“sip seeds”。因此，從這個意義上講，ONS屬于營養支持中的腸內營養的一個分支（如圖1）。
而在ASPEN 2005年發表的指南中并未對ONS進行解說或者規范。該指南明確了“oral nutrition”的概念，即所有經口攝入的營養。而oral nutrition（ON）也是需要與ONS 進行鑒別的概念之一。
3 口服營養補充劑的分類
口服營養補充劑特指用于口服營養補充的各種制劑，即特殊醫學用途食品。通常混合有宏量營養素（蛋白質，碳水化合物和脂肪）和微量營養素（維生素，礦物質）。
一般而言，口服營養補充劑以液體形式出現，其宏量營養素比例均衡，能量密度在1~2.4kcal/ml之間，可以根據容量大小包裝為紙盒裝、瓶裝或者軟包裝形式。部分口服營養補充劑也可以粉末或者半液體形式出現（也包含大量的宏量和微量營養素）。其營養素的類型取決于實際營養應用的需求，如針對一些特殊的營養素需求，也可以為某種單一營養素的高劑量補充劑，如單一的碳水化合物或者單一的脂肪制劑等。營養補充劑既可以針對比較廣泛的疾病引起的營養不良，也可以專門某一特定種類疾病，如腎臟疾病。
口服營養補充劑主要是用于醫療用途，因此，可以根據其實際應用分為以下三類 ：
01全營養素標準食物
nutritionally complete standard foods
這類口服營養補充劑主要針對已經存在營養不良或者可能發生營養不良的患者，由于長期營養素缺乏，或者有疾病導致的營養素需求增加或營養素吸收不良；主要面對廣泛意義上的因為食物攝入不足導致營養不良的患者而非針對某一類型的特殊患者，因此，諸如腫瘤患者，炎癥性腸病患者，短腸綜合征患者，運動神經元疾病患者，囊性纖維化患者，創傷和中風患者都囊括在其中；
02特殊疾病的全營養素標準食物
nutritionally complete foods for specifc diseases
這一類口服營養補充劑主要針對特殊疾病患者設計，例如腎臟病、肝病、胃腸道疾病、呼吸系統疾病以及重癥患者等。特殊疾病患者往往需要增加、減少或者消除食物中某一種或者某一類特殊營養素的補充劑。在此類情況下， ONS 除了管理疾病本身以外，還要提供機體所需的其他營養素。
03非全營養素食物
nutritionally incomplete foods
此類口服營養補充劑無法單獨使用成為患者的唯一營養來源，因為，不論是從營養素的種類和（或）營養素的含量上均無法滿足患者的實際需求。這些食物可以是標準的或為特定的疾病患者準備的，也可以針對那些無法正常獲得他們所需要的正常飲食的患者，使用方法為與一定量的正常食品結合使用或作為能量或營養素的補充攝入。
4 口服營養補充的具體使用
ONS（口服營養補充） 的使用主要在于作為患者正常飲食以外的用來改善營養狀況的有益補充。循證醫學的 A類證據表明每天使用 ONS 可以提供額外的能量供應，當額外能量供應達到 400~600kcal 時，有助于機體營養狀況的改善。同時，ONS還可以糾正某一特定營養素的缺乏，如微量元素和維生素等。
在英國，ONS 的主要消費集中在初級衛生保健階段（圖2）。從 2010年4月至2011年3 月間，初級衛生保健階段的ONS消費在1億500萬歐元，尚且不包括初級保健信托雇員（如社區護士等）的處方。英國腸外腸內營養協會（British Association of Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）將ONS的適應證歸類為如下幾個方面（表1）。
2007年，Stratton?RJ和Elia?M對ESPEN和BAPEN發表的各類指南中關于ONS的使用進行了小結（表2），指出了各類疾病患者使用ONS的意義以及相關的證據等級。
5 ONS使用的注意事項
在臨床實際使用ONS（口服營養補充）之前，需要專業的人員通過使用一些量表對患者的營養不良狀況進行篩查和評估。目前在住院患者中使用較多的工具為SGA、NRS 2002、PG-SGA，在社區人群中較多使用MUST等工具，其目的為盡早發現患者的營養風險、營養不良，并對營養不良患者進行有效的干預。
ONS對于急性病變，老年性疾病以及手術后患者而言是有益的營養支持補充。對于長期需要腸內營養支持的社區患者，還需要針對不同的基礎疾病，考慮ONS的具體營養素構成、口味、質地以及不同產品的營養素的結構的一致性，以保障患者的服用依從性以及對營養狀況改善的可持續性。
重癥急性疾病以及慢性疾病患者的體重丟失在所難免，ONS的使用可以減緩體重丟失。改善體重，特別是如果可以增加2kg以上的體重，對于慢性疾病患者的功能改善有重大意義。除了補充能量、蛋白質以及微量營養素外，針對可以檢測的或者已知的營養素的缺乏，需要使用ONS進行針對性的糾正。使用ONS期間，對患者的觀察尤為重要：包括患者的依從性，患者的接受度，患者的臨床以及營養學指標的變化，是否需要適時地更換制劑的類型等等。
口服營養補充作為腸內營養的一個分支，在臨床使用中需要注意與腸內營養制劑同樣的問題，即頻次、溫度、速度和濃度。作為經口攝食的補充，ONS可以餐內給予也可以餐間給予，溫度以40℃左右為佳，濃度根據各種不同類型的ONS而定，理論上由稀到濃，按照患者的腸道適應性循濃度漸進。
6 口服營養補充的發展
伴隨基因測序技術的飛速發展，目前大量的營養基因組學研究將目標放置在了個體化營養（personalized nutrition， PN）的證據上。通過全球以不同人種為研究對象的隊列研究為試驗對象，以全基因組關聯研究（genome wide association study， GWAS）以及全基因組干預研究（genome wide intervention study，GWIS）為手段，試圖描述不同人群的基因變異與各種營養代謝的關聯，以及對不同環境因素特別是食物（營養素、食物種類）的不同反應。盡快目前針對各種臨床急慢性疾病的人群數據庫并不十分完善，但是未來針對患者的個體化營養支持以及相對應的個體化口服營養補充劑會成為一個新的趨勢。
本文轉載，版權歸原作者所有
