腎移植患者的家庭營養管理
腎移植是目前治療終末期腎衰竭的有效方法之一，是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。由于術前、術后各種因素的影響，常會導致并加重患者營養不良的狀況，而移植后長期使用激素和免疫抑制劑也可不同程度的影響機體代謝，從而引起血糖、血鉀、膽固醇、甘油三酯和尿素的升高，以及血鈣、血鎂的下降等[1]。因此，腎移植術后的患者在回歸社會后不可大意，需進行合理的營養支持及管理。
家庭營養治療原則
1. 能量
腎移植術后早期由于手術應激反應及分解代謝增加等原因，能量的需求較高。因此，在計算總能量時，除了基礎能量消耗外，應乘上1.3的應激系數。腎移植兩個月后，能量要求應達到或維持理想體重，避免肥胖[2]。理想體重的衡量標準：
①用體質指數（BMI）來衡量，體質指數（BMI）=體重/身高2（kg/m2），我國BMI正常范圍是18.5~23.9kg/m2。
②用標準體重來衡量，標準體重（kg）=身高(cm)-105，標準體重±10%即為理想體重。
2. 蛋白質
患者術前往往存在蛋白質-能量營養不良的情況，同時手術本身產生的應激反應和術后大劑量使用皮質類固醇制劑的影響，使體內蛋白質分解代謝增強。因此術后初期應根據尿素氮、血肌酐等腎功能指標，循序漸進地增加蛋白質量，每天蛋白質攝入量實現1.2~1.5g/kg理想體重。當移植腎已完全恢復功能時，短期內每天蛋白質攝入量可高于1.5g/kg（約80~120g）。腎移植術后2個月后，為了避免蛋白質攝入不足造成負氮平衡和蛋白質攝入過多增加腎臟負擔，建議蛋白質攝入量長期維持在1.0g/kg水平[2]。膳食中優質蛋白主要來源于畜禽肉、水產魚蝦類、蛋類、奶制品、大豆及其制品等。
3. 脂肪
腎移植術后的脂類代謝特點為膽固醇單項增高或膽固醇和甘油三酯同時升高，血清高密度膽固醇降低，這可能與病人周圍組織胰島素抵抗、腎功能不全、超重、使用利尿劑等因素有關。因此建議膳食中膽固醇小于300mg/d，同時限制飽和脂肪酸的攝入。建議飽和脂肪酸：單不飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸的比例接近0.7：1.3：1，脂肪提供能量占總能量的30%以下[2]。
陸地動物性脂肪如豬油、肥豬肉、黃油、肥羊、肥牛、肥鴨、肥鵝等之類食物含飽和脂肪酸較多，海魚油含有豐富的EPA和DHA，植物油含不飽和脂肪酸較多，椰子油、棕櫚油例外。
4. 糖類（碳水化合物）
腎移植后諸多因素如免疫抑制治療，肥胖、高脂血癥等代謝綜合征均可引起機體糖類代謝紊亂，甚至誘發移植后糖尿病。因此應適當限制碳水化合物的攝入量，建議糖類占總能量50%~60%[2]。并且限制單雙糖的攝入，如各種含糖糕點、含糖飲料、蜜餞等，多選用復合糖類食物，如谷薯類和蔬菜水果類，做到食物多樣化，保證每天攝入一定量的全谷物和雜豆類及薯類食物，對已確診為移植后糖尿病患者，應遵循普通糖尿病患者的飲食原則。
5. 礦物質：鈉、鉀、鈣、鎂
鈉：術后半年內建議給予低鹽飲食，即鈉攝入量90~135mmol/L，約相當于2~3g/d食鹽，這樣有利于高血壓病情的恢復；半年后，飲食中鈉的含量要根據有無水腫、高血壓、尿量多少以及血鈉水平，予以個性化調整。
鉀：對腎移植術后治療用免疫抑制劑及血管緊張素轉換酶抑制劑引起的高鉀血癥，應限制飲食中鉀鹽的攝入，并根據定期血生化中的結果來確定鉀的攝入量。
鈣：由于患者術前的長期透析治療，易出現鈣缺乏和骨質疏松癥狀，同時腎移植術后使用的大劑量糖皮質激素也會使骨形成減少，降低小腸鈣吸收，因此建議鈣攝入量1200mg /d[2]，補鈣的同時注意補充維生素D，增加戶外活動，使皮膚在太陽光照射下自身合成維生素D。研究表明聯合應用鈣劑和維生素D可以維持長期應用糖皮質激素治療患者的骨密度[3]。
鎂：低鎂血癥是腎移植術后常見的電解質代謝紊亂癥狀，主要是由于鈣神經蛋白抑制劑的使用誘導腎組織表皮生長因子和遠端集合管鎂離子吸收的M型瞬時受體電位表達下調，從而導致腎臟鎂離子的消耗和尿鎂排泄的增加。鎂是葡萄糖氧化過程中必需的細胞內輔助因子，參與了葡萄糖轉運過程中鈉、鉀梯度的變化，也就是說低鎂血癥增加了移植后糖尿病的患病風險[4]。如何糾正腎移植后低鎂血癥目前尚不明確，需要進一步研究，以探討最佳的補鎂途徑、劑量和方案。但膳食中多攝入富含鎂的食物可能有幫助，如小米、蕎麥、燕麥、豆類、綠葉菜、肉蛋魚乳類等。
6. 微量元素和維生素
腎移植術后患者需要及時補充鋅和鐵，注意補充硒、葉酸和維生素B6等，而維生素B12很少會缺乏，無需補充。體內維生素A往往較多，要注意限制[3]。
腎移植術后早期患者血清鋅和血清鐵顯著低于健康人，應注意及時補充，雖然腎移植后隨著腎功能的逐漸恢復，血清鐵水平逐漸上升，貧血亦逐漸得到糾正，但血清鐵濃度仍顯著低于正常水平。Teruel等研究認為術后缺鐵的原因是隨著血紅蛋白的上升，鐵利用率增加，引起體內儲存鐵迅速下降，而導致缺鐵[3]。
硒是抗氧化酶類自由基清除劑的必須組分，具有保護細胞結構和功能不受過氧化物損害和干擾的作用，并直接清除多種形式的活性氧。在腎移植患者飲食中補硒可通過激活谷胱甘肽系統、降低血清和低密度脂蛋白的脂質過氧化作用，從而降低心血管疾病的發生[3]。
7. 注意飲食衛生
由于長期使用免疫抑制劑，腎移植患者機體免疫功能較低，因此一定要選擇新鮮、質量好的食物，忌用腐敗變質的食物；烹調食物時，要切成小塊，燒熟煮透，避免外熟里生；日常使用的餐具需注意消毒處理。
腎移植患者參考食譜舉例：
備注：全日烹調用植物油20g，食鹽3g，醬油5ml。
總之，腎移植術后營養代謝和需求與患者的自身情況和臨床治療方案有關，需要盡量做到個體化。患者需要加強自我管理意識，遇到問題時主動與主管醫生和營養師溝通，務必遵醫囑、按時服藥和復診。
最后，需要提醒廣大腎友們的是：盡量減少久坐或臥床，可根據自身情況進行規律、適量的運動。久坐或臥床，可能增加移植術后超重、肥胖、糖尿病、高血壓等心血管并發癥和代謝性疾病并發癥的發病風險。有研究表明腎移植術后合理、規律、適量的體育鍛煉不僅有益于心理健康，還可以防止肌肉萎縮，改善患者血脂、血壓水平和胰島素敏感性，提高生活質量[5]。
沒有嚴重并發癥的成年腎移植患者，可以根據自身恢復情況進行中低強度的有氧運動或抗阻力運動，如家務活動（整理床、收拾餐桌、做飯、手洗衣服、拖地等）、步行、走跑結合（慢跑不超過10min)、臺球、保齡球、太極拳和俯臥撐等，避免劇烈運動和參加競技比賽。
進行運動鍛煉時需注意：
1. 選擇安全、舒適的運動環境；
2. 運動前熱身5~10分鐘；
3. 做好安全防護工作，避免運動中擠壓、撞擊手術區域；
4. 運動中出現疲勞不適等情況時應及時減輕運動強度或停止運動，必要時就醫；
5. 運動后注意充分休息、恢復體能。
作者：中國人民解放軍聯勤保障部隊第903醫院營養科營養護師/注冊營養技師 周金
審稿：聯勤保障部隊第903（原117）醫院營養科主任 龍祥妹
參考文獻：
[1] 陳鵬.腎移植患者營養代謝特點及營養支持［Ｊ］.包頭醫學院學報,2013,29（2）:126-127.
