慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)是一類以腎功能逐漸喪失為主的慢性疾病，目前已成為一個日益增長的健康問題。過去30年來CKD的患病總人數日益增加，在中國其患病率已高達10.8%。此外，根據一個分析了26個研究的系統分析發現64歲以上的CKD患者的患病率更是高達23.4% 到35.8% 。因此，CKD應成為一個急需優先關注的公共衛生問題。

在CKD患者中營養不良的患病率也很高，且CKD患者的營養狀況與死亡率的風險成反比，而具有良好營養狀況的CKD患者的各種并發癥則明顯減少。由于營養不良可通過合理的營養支持來糾正，因此對早期發現具有高營養風險的患者并診斷營養不良的患者進行有效治療營養不良就顯得非常必要。然而，CKD患者的營養狀況在臨床工作中經常不受重視。此外，之前很多關于CKD患者營養風險篩查的研究主要局限于血液透析期的患者或晚期慢性腎臟病患者(4期和5期)。而對于CKD各期患者的營養風險篩查研究非常有限。

營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）是一個針對入院24小時內的住院患者開發的簡單、實用、易被患者接受的檢測患者營養風險的篩查工具。NRS-2002最早是由歐洲營養與代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ，ESPEN）推薦用于篩查成人住院患者營養風險的一個工具，在一個超過10個國家參與的對26個科室（包括腎內科）的患者進行的多中心前瞻性研究中證實通過NRS-2002評分工具判斷存在營養風險是不良臨床結局的獨立預測因子。目前NRS-2002評分在中國和美國均已在對住院患者的營養風險篩查方面取得了很好推廣應用。因此本研究主要目的是通過采用NRS-2002評分來分析非透析CKD患者不同分期（包括CKD1-5期）時的營養風險患病率，同時也分析CKD不同分期與疾病診斷對營養風險的影響。

一、資料與方法

1、研究對象

對在2010年4月-6月期間從中山大學附屬第一醫院（143人）、廣州醫科大學附屬第一醫院（118人）、廣州市紅十字會醫院（31人）的住院患者采取連續性定點抽樣的方法將其納入本研究。所有患者均根據腎臟疾病預后質量指南（Kidney Disease Outcome Quality Initiative ，K/DOQI)進行診斷CKD分期，并簽署知情同意書。共有292名成人（≥18歲）進入本研究。入選標準如下：有明顯的腎疾病引起的腎損害的證據，未來3個月無需透析治療。排除可能影響營養不良的特殊疾病或狀況（如器官移植、昏迷和近期進行過外科手術）。入院內24小時需要進行外科手術者也排除在外。本研究均得到參與的三家教學醫院的倫理委員會的批準（注冊號No.S054, 臨床研究注冊號No. NCT00289380）。本研究的均實施參照赫爾辛基宣言的倫理標準實行。

2、營養風險篩查

營養風險篩查的方法和數據在之前很多公開發表的文章中均有報道。 簡單來說，營養風險總評分（NRS-2002評分）是根據ESPEN推薦的NRS-2002評分系統統計而來。所有患者入院24小時內均通過NRS-2002進行評分。該評分的第一部分通過3個問題來評估營養狀況：體質指數[Body Mass Index(BMI), <18.5, 18.5-20.5, and >20.5 kg/m2]，體重下降史（3個月下降超過5%，2個月下降超過5%，1個月下降超過5%），和過去一周的食物攝入減少情況(減少0%-25%, 25%-50%, 50%-75%和>75%）。

第二部分為評估疾病的嚴重程度。第三部分為年齡調整分：年齡超過70歲評分需調整增加1分。原始數據收集均以調查問卷形式進行收集。通信作者收集從各參與的教學醫院根據NRS-2002評分系統獲得原始數據進行匯總分析。每個患者分別由兩個受過培訓的營養醫師通過NRS-2002評分進行營養風險篩查，結果分別單獨保存。如果遇到兩個調查者評分不一致的情況，由參與的三家教學醫院的臨床營養科主任組成的委員會進行討論后確定。如果討論未達成一致意見則由委員會中的任何一位成員進行第三次調查來確定。NRS-2002總評分（0-7分）為營養狀況評分、疾病的嚴重程度評分、年齡調整分的合計分。患者的NRS-2002總評分≥3分表示存在營養風險。

3、人體測量

體重和身高均根據標準方法進行測量。身高在早上6:00-8:00赤足進行測量，誤差不超過0.5cm。體重在至少空腹8小時后著醫院患者單衣進行測量，誤差不超過0.2kg。所有身高和體重均有護士進行測量并記錄到醫療文書中。BMI（kg/m2）通過標準公式進行計算。

4、生化數據

參與患者的所有血液標本均在入院后過夜空腹后進行采集。分別對白細胞（White blood cells ，WBC），中性粒細胞和淋巴細胞進行計數。血清白蛋白檢測采取溴甲酚綠法進行測量，其正常參考值范圍為35-50 g/L。血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）采取免疫比濁法進行測量，其正常參考值范圍為<8 mg/L. 血紅蛋白（Haemoglobin ,HB)采取月桂基硫酸鈉（sodium lauryl sulfate，SLS）- 血紅蛋白法進行測量，其正常參考值范圍為120至160 g/L。血清肌酐（Serum creatinine ，CREA）采取肌氨酸氧化酶法進行測量，其正常參考值范圍為53至115 μmol/L。血清尿素氮（Blood Urea Nitrogen ，BUN) 采取尿素酶法進行測量，其正常參考值范圍為2.9到8.6 mmol/L。腎小球濾過率根據腎病飲食調整（Modification of Diet in Renal Disease，MDRD）公式的中國人群調整公式進行計算：c-eGFR (mL/min per 1.73m2) = 186 × Pcr-1.154 × age-0.203 × 0.742 (女性) × 1.233 (中國人)。 

5、營養支持

營養支持的情況記錄入院后第1天-14天期間的情況。營養支持的應用情況由醫師在完全不知道NRS-2002評分的情況下來確定是否需要進行營養支持。營養支持方案分為兩種類型：1）腸外營養：包含氨基酸、葡萄糖、脂肪和多種維生素等營養物質，非蛋白熱能至少為15kcal/kg·d；2）腸內營養：口服營養補充和通過管道喂養為患者提供營養，熱量不少于15kcal/kg·d。患者如果進行上述營養支持至少超過3天才被確認為進行過營養支持。

6、統計學分析

統計學分析采用SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, IL, USA)17.0軟件包進行分析。統計數據描述采用百分數或均數±標準差來表示。正態分布數據分析采取t檢驗，非正態分布數據分析采取曼-惠特尼U（Mann–Whitney U）檢驗進行檢驗。不同組間的均數比較采用方差分析（ANOVA）進行比較。不同組間的率的比較采用卡方檢驗。P<0.05表示有顯著性統計學意義。

二、結果 

1、研究人群

共有292人（男性145人，女性147人）納入本研究。圖1描述了研究入組過程。表1描述了入選患者的人口學和生化學數據特征。本研究中，男性和女性的平均年齡（標準差）分別為55.1 （19.5）歲和53.2（21.1）歲，年齡在男女性別間比較無明顯統計學差異(t=0.828, p=0.408)。隨著腎功能的惡化，血清CRP呈持續性的升高，而血清白蛋白在CKD1-4期則逐漸下降，血紅蛋白和淋巴細胞計數也是持續性下降。

2、一般特征

根據NRS-2002評分篩查結果，存在營養風險（NRS-2002≥3）的患者比率為44.9%（表2）。在存在營養風險的患者中，其年齡普遍高于無營養風險者（P=0.007），提示營養風險的患病情況會隨年齡增長而增加。也許是基于NRS2002評分系統本身的原因，營養風險的發生率與BMI和體重密切相關（P<0.001）。

在評價蛋白質熱能營養不良和營養狀況時，為提高評價的敏感性和特異性，多推薦采取多個有效和互補指標結合來評價營養情況要優于任何單一指標。目前有很多生化指標被推薦用來評價透析患者的營養狀況，包括血清白蛋白、血清肌酐、總的淋巴細胞計數和一些標準生化指標。16本研究也評價了這些生化指標與NRS-2002評分之間的關系。本研究發現血清白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞計數在存在營養風險組和無營養風險組兩個亞組人群中存在明顯的統計學差異（見表2），而血清CRP、中性粒細胞計數、腎功能指標和住院天數在兩組間未發現有統計學差異（表2）。

3、CKD分期和基礎疾病對營養風險的影響

本研究也分析了CKD分期和基礎疾病種類對營養風險的發生率的影響。如表3所示，隨著腎功能的損害加重營養風險的發生率也明顯增加（P=0.034），其中在CKD4-5期的患者中，存在營養風險的比率超過半數（51.1%）。但營養風險的發生率與入院時的基礎疾病種類無關（P>0.05,表3）。 

4、營養支持情況

為了解存在營養風險的患者是否接受了合適的營養支持情況，本研究對入院后第1至14天內的營養支持情況進行了調查。在經治醫師未取得NRS-2002評分的情況下，僅有35.1%的存在營養風險的患者接受了營養支持（表4）。在存在營養風險并給予營養支持的患者中，腸外營養支持的比率高于腸內營養 (31.3% vs 7.6%)。在所有存在營養風險的患者中，慢性腎病早期階段（CKD1-2期）的患者僅有12.5%的患者接受了營養支持，而在晚期腎臟病患者（CKD4-5期）中，這個比率接近一半（46.3%）。

三、討論 

目前針對CKD患者（尤其是CKD1-3期）的營養風險的研究及其有限。因此，本研究針對慢性腎臟病不同分期患者的營養風險狀況進行了調查研究。

本研究發現在所調查的患者中有131人存在營養風險（44.9%）。其中晚期腎臟病（CKD4-5期）的患者的營養風險發生比率高達53.6%(67/125)，這與之前在血液透析患者的終末期腎臟疾病患者進行的相關研究報道結果一致。在CKD1-3期的患者的營養風險的發生比率要低于晚期腎臟病患者，但其營養風險的發生比率為38.3% (64/167)，不應被忽視，提示對于早期慢性腎臟病患者也需關注其營養狀況。本研究中，在經治醫師未了解NRS-2002評分的情況下，存在營養風險的患者中僅有35.1%的患者接受了營養支持（表4），提示在CKD患者中，營養風險常常未被檢測或被忽視。因此建議在臨床實踐中對于非透析的CKD患者，包括早期慢性腎臟病患者，也應常規進行營養風險的篩查。同時對于存在營養風險的患者應給予合適的營養支持治療。

由于營養生化指標既往作為營養狀況的一種評價方式，因此本研究也對NRS-2002評分與營養生化指標之間的關系進行了分析。血清白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數在存在營養風險組和無營養風險組間患者中存在明顯的統計學差異。血清白蛋白作為CKD患者蛋白質熱能營養不良（protein energy malnutrition ，PEM）最重要的標志物之一，其水平的降低與患者的死亡率、罹患率具有明顯的相關關系。血紅蛋白水平和淋巴細胞計數也有研究認為與CKD患者的死亡率密切相關。有報道蛋白質營養不良可損害淋巴細胞的增殖和功能。NRS-2002評分與這些重要生化指標之間的密切關系提示NRS-2002評分是一個合適的評估CKD患者的營養風險的工具。

基礎疾病在不同營養風險分組患者中無明顯差異（表3），提示入入院時CKD患者的基礎疾病對營養風險無影響。

本研究的局限之處在于，本研究僅采用了NRS-2002評分作為患者營養風險的評價工具，未將其他評估工具如營養不良炎癥評分（Malnutrition Inflammation Score ，MIS)，主觀全面營養評定（Subjective Global Assessment ，SGA)納入研究進行比較。但本研究的晚期腎臟病患者的營養風險狀況與之前一些研究采用其他工具進行評價的結果是一致的。

此外，NRS-2002評分與前述幾個重要評價營養狀況的生化指標之間關系進一步證實了其實用性。據報道Velasco等在住院患者中進行了四種營養篩查工具的比較后認為NRS-2002評分更應用于對住院患者的營養狀況的篩查。在一個超過10國家納入26個科室的前瞻性多中心研究中發現，通過NRS-2002評估存在營養風險的患者，與那些無營養風險的患者相比，前者具有更多的并發癥、更高的死亡率和更長的住院時間，因此該研究認為營養風險是患者不良臨床結局的一個獨立預測因子。NRS-2002評分使用起來非常方便，完成該評分僅需幾分鐘，更加方便的是，大部分患者對整個問卷的問題感覺較輕松，更愿意受訪及參與測評過程。因此，NRS-2002評分對于住院的CKD患者來說是一個合適的營養評估工具，本研究的結果也表明該工具也是一個可靠的對CKD患者不同分期階段營養風險篩查工具。

總之，本研究針對CKD不同分期階段的患者采取了NRS-2002評分進行了有關營養風險發生率的調查。本研究發現在研究人群中存在營養風險的比率達44.9% 。在存在營養風險和無營養風險的患者中比較，血清白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數存在著明顯的統計學差異。在經治醫師完全不了解NRS-2002評分的情況下，存在營養風險的患者中僅有35.1%的患者進行了營養支持。因此，需要對CKD患者（包括早期慢性腎病患者）的營養狀況引起更加多的重視。本研究建議在臨床實踐中，對于非透析的CKD患者應常規采用NRS-2002評分來評估其營養風險。