訪談簡介

營養不良是指因熱量和（或）蛋白質缺乏引起的營養缺乏癥，主要表現為體重下降，進行性消瘦或水腫，皮下脂肪減少，常伴有多器官系統不同程度的功能紊亂。

近年來腹膜透析（PD）技術得到了較快發展，長期生存率及技術存活率有了較大提高。但營養不良仍然是導致PD患者預后不良的常見并發癥。營養不良可引起患者免疫功能下降，易出現各種感染，如呼吸道、腸道和腹膜等部位感染；加重貧血；加重水鈉潴留，影響心肺功能等，最終導致死亡率增加，因此預防和治療PD患者的營養不良至關重要。

如何來評估PD患者的營養狀態？PD患者發生營養不良的常見原因有哪些？如何預防和治療PD患者的營養不良？

本期訪談我們有幸邀請到華中科技大學附屬同濟醫院姚穎教授就“腹膜透析患者中營養不良的治療策略”與廣大臨床醫生進行互動。

嘉賓簡介

姚 穎 

華中科技大學附屬同濟醫院腎內科副主任兼臨床營養科主任，教授，主任醫師，博導，國家一級營養師。湖北省臨床營養質控中心主任、湖北省醫院協會臨床營養管理專業委員會主任委員、中國營養學會臨床營養分會委員，從事臨床腎臟病及臨床營養工作24年，擁有豐富的臨床醫學及營養學醫、教、研經驗。主持或參與完成多項國家自然基金項目、教育部重大基金、衛生部和省級科研項目，并主持多項國家繼續教育項目，發表SCI論文20余篇。

訪談內容

提問 15：姚主任：你好！請教一下，腎衰竭在腹透的病人適合吃什么？

姚穎教授：謝謝提問。 1、終末期腎臟病維持性腹膜透析患者，因腹透液中蛋白質丟失平均5-15g/d,在腹膜炎時丟失更多；所以首先保證足夠能量和適量蛋白質的攝入以維持正氮平衡，以高生物效價蛋白為主，占50-70%，如雞蛋、牛奶、魚、肉等動物蛋白。 2、維生素的補充：除脂溶性維生素A，K外，應補充多種維生素，多吃新鮮水果，富含纖維素的食物。如全麥面包，粗糧面包和高纖維的麥片，補充鈣、鋅和鐵及B族維生素。避免含磷高飲食，如黃豆、豬腎，牛肉汁、動物的內臟，蛋黃、魷魚和蝦米。 3、維持水鈉平衡：根據尿量和出超量決定液體攝入量。限制咸肉、火腿和熏肉等；合并高血壓者，鹽的攝入量限制在2-3g/d。 4、維持血鉀平衡：如患者血鉀高，則避免攝入芹菜、香菇、紅棗干、榨菜等。一些烹飪方法也可以降低食物的鉀含量，如土豆可切片、浸泡和開水焯一下。

提問 16：請問姚教授，如何準確判斷PD患者的營養狀況？肱二頭肌的皮下脂肪厚度？SGA？人體成分分析儀？有相對客觀的指標嗎？

姚穎教授：謝謝提問。營養評價一般包含4個部分，即A：人體測量及人體組成測定；B：生化和實驗室檢查；C：臨床（身體）評價；D：膳食或營養史。對于PD患者建議采用綜合營養評估，包括SGA主觀全面營養評定法；改良SGA；MIS 營養不良炎癥評分；MNA-SF簡易營養狀態評估和SF-36量表。其中SGA具有客觀、方便、準確的特點，是ASPEN推薦的常用評估工具；改良SGA相對簡便易行。肱三頭肌皮褶厚度可以反映機體脂肪儲備和能量代謝的變化。需要注意的是，臨床多用肱三頭肌皮褶厚度而不是肱二頭肌皮褶厚度。人體成分分析是采用以多頻節段“生物電阻抗法”來測量身體脂肪、BMI、肌肉量等各項健康指標，測量快速、簡便、重復性好。常見的生化指標綜合分析較為客觀，如白蛋白、血紅蛋白、血脂譜、堿性磷酸酶（監測骨骼營養不良）、尿素氮（監測疾病階段以及透析充分性）、鈣、C反應蛋白（監測炎癥水平）、肌酐、鐵蛋白、碳酸氫根、電解質、鐵、轉鐵飽和度、氮表觀率等均有參考意義，可以反應營養狀況。

提問 17：我們一個PD半年的患者，近期因惡心嘔吐入院，人較消瘦，以為透析不充分，但是每周總KT/V大于2.0，會有其他原因嗎？謝謝!

姚穎教授：謝謝提問。 1、首先排除消化系統疾病、內分泌系統和神經系統病變，必要時可行腹部B超、胃鏡、腸鏡、甲狀腺功能和頭顱CT檢查； 2、有無代謝性酸中毒； 3、有無血糖升高？尿酮的情況； 4、有無B族維生素缺乏等。

提問 18：營養不良往往不是單獨出現，而且發現時大多已經比較嚴重的地步，有無早期發現及預防的措施？

姚穎教授：謝謝提問。定期進行營養風險篩查（采用NRS2002量表），包括人體測量、近期體重變化、近期營養攝入變化和基礎疾病嚴重程度，有助于早期發現營養不良。一旦總分值≥3分，提示患者有營養不良的風險，應盡早進行營養干預。建議定期隨訪患者（每1-3個月），對患者進行營養評估一次，有助于及早發現營養不良，進行干預。需要注意的是，關于NRS2002量表，您可以在其他數據庫查找。

提問 19：姚教授你好，臨床上經常遇到腹透營養不良的患者，特別是一些糖尿病腎病或其他一些大量蛋白尿、食欲差等病人，現在主要是綜合SGA、血清白蛋白或前白蛋白、nPNA、人體測量數據四項數據進行評估，一般醫院均可進行評估，但如遇到透析充分性尚可，但食欲差、蛋白尿過多的患者該如何解決?

姚穎教授：謝謝提問。積極控制血糖、治療原發病是關鍵，同時注意除外其他繼發因素的影響，如骨髓瘤、實體腫瘤和自身免疫性疾病等導致的腎臟疾病。糖尿病患者應該排除是否存在糖尿病神經病變如胃輕癱等，積極控制血糖是防治糖尿病胃輕癱進展的重要治療措施之一，對于存在胃輕癱的患者飲食上應注意給予易消化的食物，如軟食；避免油脂類、膳食纖維豐富、易脹氣的食物，如韭菜、洋蔥、蔥、西蘭花、豆類、堅果、雜糧等；少量多餐，以碳水化和物、瓜類、葉菜類為主，盡量煮軟。選擇酸性果汁如柑桔汁、檸檬汁、橙汁等；飯后走動。加用促進食欲的藥物以及改善胃動力藥物也是必要的。如果患者能量攝入不足，建議患者少量多次加餐補充能量。如果蛋白攝入不足，可以考慮適量補充蛋白粉。

提問 20：透析前的ESRD患者，我們經常教育要低量優質蛋白飲食，透析后雖然不強調低量，但我們也要求患者優質蛋白飲食。之前聽有的專家講過，相對于動物蛋白來說，豆制品不算優質蛋白。但近期又聽到不一樣的觀點，有人認為豆制品的營養價值不輸于動物蛋白。透前及已透患者中如何來區別指導？

姚穎教授：謝謝提問。透析前和透析后患者的飲食結構會有比較大的差別。透析前要求優質低蛋白飲食，蛋白質按0.6g/kg/d攝入，鉀、磷、尿酸超過正常的，飲食也要相應加以嚴格限制。透析后，蛋白質攝入量增加到1.0-1.2g/kg/d, 透析充分、飲食恰當的患者，鉀、磷、尿酸可以得到較好的控制。豆制品主要分為兩大類，即以大豆為原料的大豆食品和以其他雜豆為原料的其他豆制品。大豆類包括常見的黃豆、黑豆；扁豆、綠豆、豌豆、蕓豆等屬于雜豆類。從營養價值來說，每100克大豆類的蛋白質含量一般在35-40g，含有人體需要的全部氨基酸，屬于完全蛋白，也是我們常說的優質蛋白質，更容易被人體消化吸收。豆制品所含人體必需氨基酸與動物蛋白相似，同樣也含有鈣、磷、鐵等人體需要的礦物質，含有維生素Bl、B2和纖維素。雖然豆制品含有大量磷和鉀，但是由于植物源的磷吸收率低，豆干、豆腐制作過程中，鉀和磷溶于水，丟失一些后含量顯著減少，因此也不必過于擔心適量食用其會加重高磷血癥。

提問 21：姚教授，對于腹膜炎的患者，在炎癥狀態時從腹透液丟失的蛋白質會更多，對于腹膜炎的患者飲食中蛋白質的攝入量是否增加？增加的量多少合適？

姚穎教授：謝謝提問。有研究表明，當患者發生腹膜炎時蛋白丟失量會在原有基礎上增加100%，每日透析液丟失蛋白可達到20g/d。當腹膜炎嚴重如存在敗血癥的時候，患者血流動力學不穩定，此時在補充常規蛋白質1.2-1.3g/（kg.d）的基礎上，額外加上10g/d的蛋白以補充腹透液丟失；對于腹膜炎的患者飲食中蛋白質的攝入量在血流動力學穩定的情況下可適當增加，即在常規蛋白質的補充1.2-1.3g/（kg.d）基礎上，加上腹透丟失約10-20g/d。而且需要食用優質蛋白（如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動物蛋白）。

提問 22：姚教授，對于血液透析的病人，每周透析2次，透析間期持續高血壓，最高達202/115mmHg，使用多種降壓藥效果不佳，想請教對于這類病人降壓藥的使用一些臨床經驗和體會？

姚穎教授：謝謝提問。有研究顯示：體重較正脫水速率、接受ESA治療、血紅蛋白水平等是透析間期高血壓發生的獨立影響因素。在能監測干體重、保證透析充分和嚴格控制食鹽攝入的前提下，合理選用降壓藥非常重要。對于202/115mmHg的高血壓主張起始聯合用藥，如CCB+RAS阻斷劑，如仍未達標，建議再加用α、β受體阻滯劑，長效、蛋白結合率高、不易被腹膜，常規和高滲透析所清除的降壓藥為首選，如福辛普利、氯沙坦、坎地沙坦，氨氯地平，硝苯地平、卡維地洛、特拉唑嗪等。

提問 23：透析患者高血壓有什么好辦法，患者一段時間血壓200/110mmHg，過一段時間自己好轉，過一段時間又高，怎么回事呢？

姚穎教授：可能與以下因素有關： 1、容量負荷增加：如透析間期飲水過多，透析間期體重增長（IPWG）每增加1%，透析前血壓升高1mmHg，血壓變化值增加1.08mmHg。 2、飲食中鹽的攝入超標（建議2-3g/d）; 3、因貧血使用EPO； 4、透析不充分； 5、選用的降壓藥分子量小，蛋白結合率低，易被透析清除。

提問 24：老年及糖尿病的腹膜透析患者，營養不良的情況相對普遍。但其消化和吸收有其各自特點，一類多脾胃虛弱，吸收不佳；另一類存在代謝障礙。臨床上干預常不如意。請教這兩類病人的營養干預策略及具體菜譜指導。常苦惱于菜譜太不接地氣，患者不易接受。湖北地區，謝謝！

姚穎教授：謝謝提問。對于脾胃虛弱患者可以嘗試用藥膳干預，建議健脾益氣、補腎補血中藥方劑如四君子湯、香砂六君子湯、八珍湯等。另外消化酶有助于食物的吸收，有些短肽類的營養制劑，腸道粘膜可以直接吸收更適合消化不良的患者。同時也需要判斷患者是否存在其他合并癥，對于原發病為糖尿病腎病而且存在代謝障礙的患者，如胰島素分泌不足，建議加強胰島素治療促進蛋白合成；當炎癥存在時，首先是積極抗炎治療，糾正酸中毒，機體偏酸時蛋白合成受影響，魚含有豐富的必需脂肪酸，每周攝入增加omega-3脂肪酸的攝入有幫助，對于減少炎癥反應、促進蛋白合成有益。每個人的飲食習慣不同，統一的食譜不太好制定，但是營養師會告知患者應該進食的食物種類及數量。參考飲食計劃如下：女性患者，每天主食200g，牛奶200g, 瘦肉、魚、豆制品共75g,蔬菜300g-500g，水果200g，烹調油25g,鹽3g。男性患者，主食250g,牛奶200g,瘦肉、魚、豆制品共100g,蔬菜300g-500g,水果200g,烹調油25g,鹽3g。飲食計劃也不是千篇一律的，具體到每個患者，根據實際情況還是會有所調整的。 

提問 25：姚教授，臨床上經常碰到糖尿病腎病腹透患者蛋白丟失嚴重，而低蛋白血癥帶來的感染，水鈉潴留及心衰等風險隨之增加，有時候對患者的蛋白攝入基本不加限制，間斷補充白蛋白，仍然難以糾正患者的低蛋白血癥，這個問題困擾已久。請您談談糖尿病腹透患者如何避免營養不良？

姚穎教授：糖尿病腹透患者營養不良發生率明顯高于非糖尿病患者，有研究表明，DN維持性透析患者營養不良的發生率可高達60%。避免營養不良，建議做到： 1、首先保證足夠的熱量攝入，一般按照30-35Kcal/Kg.d的標準； 2、補充足量的優質蛋白質，1.2-1.3g/kg.d, 其中50-60%為優質蛋白，即雞肉、鴨肉、豬肉、牛肉、魚、蛋和大豆制品；必要時可補充乳清蛋白； 3、補充足量維生素和礦物質，預防“隱性饑餓”，多吃蔬菜，如血糖控制較好，可攝入低GI的水果，如櫻桃、李子、柚子、四季豆、鮮桃、蘋果、梨子等；如果患者血糖控制不佳，就需要根據其血糖水平調整胰島素的劑量首先將血糖控制達標。 4、監測體重，定期進行營養風險篩查。

提問 26：代患者提問：患者未透析前的飯量就很少，不怎么愛吃肉，透析以后也是這樣監查總蛋白很低，沒有達標，只能每個月注射人血白蛋白補充，請問這樣的治療有副作用嗎？

姚穎教授：不推薦這種治療。對于進食很少的患者，提高白蛋白的關鍵是能量補充足夠的基礎上再增加優質蛋白，否則攝入很少時，輸注的白蛋白便會作為能量分解成氨基酸以供能，達不到合成機體組織蛋白的作用。經常注射白蛋白，還會增加腎小球高濾過，有可能影響殘余腎功能。和自身生成的白蛋白相比，輸注的白蛋白降解很快；和優質蛋白相比，白蛋白是不完全蛋白，其被機體利用合成蛋白質的能力遠遠不如優質蛋白，因此不建議在能量補充不足的情況下單純輸注白蛋白。重要的是給足能量，同時給予適當優質蛋白才能糾正低白蛋白血癥。保證充足能量攝入時，口服補充乳清蛋白可能有益。一瓶人血白蛋白(20%50ml)含10g蛋白質，只相當于1兩瘦肉提供的蛋白質。如果每月注射人血白蛋白提供的蛋白質非常有限。（完）

來源：本文摘自丁香園微訪談姚穎教授

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