中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)治療在黎介壽院士倡導(dǎo)下，40多年來(lái)基本保持了與歐美同步發(fā)展。營(yíng)養(yǎng)治療已成為臨床治療的重要一環(huán)，但伴隨著臨床實(shí)踐的進(jìn)展，臨床營(yíng)養(yǎng)治療正面臨著無(wú)數(shù)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。機(jī)遇是國(guó)家藥品與食品監(jiān)督管理總局早已允許特殊用途醫(yī)學(xué)配方食品（以前臨床上叫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑）以醫(yī)院食品形式銷售，正是對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展的回應(yīng)。

對(duì)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)治療方法的更深入認(rèn)識(shí)

隨著人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療重要性的認(rèn)識(shí)，營(yíng)養(yǎng)治療的范圍在不斷擴(kuò)大，研究也在深入。自然也對(duì)過(guò)去的原則、方法甚至是適應(yīng)證就有了新的思考。

首先是決定最合理營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量。隨著能量代謝臨床測(cè)量的普及，人們已認(rèn)識(shí)到按傳統(tǒng)方法估算營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的方法存在著過(guò)度供給的危害。過(guò)度供給能量底物，會(huì)加重已受損的線粒體損害，加重全身炎性反應(yīng)。實(shí)際測(cè)量并給予營(yíng)養(yǎng)底物是較為理想的方法。

無(wú)論是危重癥病人慢性病人還是擇期術(shù)后的病人，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)( EN) 還是腸外營(yíng)養(yǎng)( PN) ，是臨床營(yíng)養(yǎng)自誕生之日起就一直探討的問(wèn)題。EN 肯定有助于危重癥病人的早期恢復(fù)，但也有能量供給不足之慮。

通過(guò)部分EN 實(shí)現(xiàn)改善腸道屏障功能，增加部分PN補(bǔ)充欠缺的能量與蛋白質(zhì)也是一個(gè)明智的策略。通過(guò)腔靜脈置管輸注PN 液是最為傳統(tǒng)的PN實(shí)施途徑。但置入腔靜脈的導(dǎo)管最終會(huì)出現(xiàn)不可避免的血管內(nèi)導(dǎo)管感染，采用外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液也稱外周腸外營(yíng)養(yǎng)( PPN) 是防止這一并發(fā)癥的有效選擇。PPN 的不足是還有一定比率的外周靜脈炎發(fā)生。

新理論、新概念促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)一步發(fā)展

在國(guó)內(nèi)，病人就醫(yī)時(shí)已存在疾病導(dǎo)致的不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良是當(dāng)前不爭(zhēng)的事實(shí)。如營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。對(duì)病人術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療成為一個(gè)值得重視和研究的問(wèn)題。通過(guò)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持和功能鍛煉，盡可能地逆轉(zhuǎn)能量與蛋白質(zhì)的不足，是促進(jìn)病人加速康復(fù)、事半功倍的必要措施。外科病人如有營(yíng)養(yǎng)不良，寧愿推遲手術(shù)，也要進(jìn)行7 ～14 d 的營(yíng)養(yǎng)支持，且最好是EN 支持。這一措施可減少50% 的術(shù)后并發(fā)癥。

腸功能障礙是PN 與EN 賴以存在的基礎(chǔ)，也是臨床營(yíng)養(yǎng)工作者最為關(guān)心的問(wèn)題。“急性胃腸損害”( acute gastrointestinal injury，AGI) 是危重癥醫(yī)學(xué)者對(duì)腸功能障礙深入認(rèn)識(shí)后提出的概念。

AGI 將胃腸損害由輕至重分為四級(jí)。腸功能衰竭僅是AGI 的最后一個(gè)階段。這個(gè)分類有助于臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)即將發(fā)生和正在發(fā)生的腸道功能障礙，及早采取合理的干預(yù)措施。

I級(jí)AGI 多見于術(shù)后、創(chuàng)傷應(yīng)激或缺血缺氧，此時(shí)及早給予EN是防止胃腸道功能進(jìn)一步損傷的關(guān)鍵。

IV級(jí)AGI 為胃腸道損傷至衰竭階段，已無(wú)法開展EN支持。

Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)AGI 如何早期給予EN，在不能恢復(fù)EN 時(shí)，如何合理使用PN 而盡可能地避免并發(fā)癥均值得研究。

營(yíng)養(yǎng)制劑的進(jìn)一步完善

近10 年來(lái)，EN 和PN 制劑與配制技術(shù)均有了長(zhǎng)足的發(fā)展，臨床醫(yī)師應(yīng)了解每一制劑的特點(diǎn)與不足，才能做到針對(duì)病情合理選用。

將葡萄糖、脂肪乳劑和氨基酸制劑“三合一”的工業(yè)技術(shù)，促進(jìn)了PN 廣泛普及。倘若將“三合一”營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成“全合一”營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)期使用，則可導(dǎo)致維生素和微量元素更快速的缺乏。臨床上已發(fā)現(xiàn)，單純使用“三合一”營(yíng)養(yǎng)液不補(bǔ)充水溶性維素，病人會(huì)迅速出現(xiàn)維生素B1不足，出現(xiàn)“威尼克斯腦病”的癥狀，表現(xiàn)逆行性記憶障礙、視物模糊和易怒與穢語(yǔ)癥等癥狀。若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予糾正，上述癥狀尚為可逆。若癥狀遷延未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并補(bǔ)充水溶性維生素，癥狀會(huì)進(jìn)一步加重，甚至危及生命。

同樣，無(wú)論是使用“三合一”還是醫(yī)院內(nèi)配制的營(yíng)養(yǎng)液，缺少任何一種營(yíng)養(yǎng)素均不能稱為“全合一”。在全合一的營(yíng)養(yǎng)液中，維生素K、磷尤其不能缺少。缺少維生素K，病人很快會(huì)出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙; 而缺少磷，病人則會(huì)出現(xiàn)“再灌食綜合征”。

國(guó)內(nèi)原有的EN 制劑主要均為管飼型，未考慮到病人味覺，難以口服。但臨床上實(shí)際存在著完全可以口服但僅需要補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)底物的病人，如老年病人或放化療病人。還有部分病人完全為了治療而使用營(yíng)養(yǎng)液，如克羅恩病病人。研制口服EN制劑迫在眉睫。臨床營(yíng)養(yǎng)工作者應(yīng)總結(jié)分析各種EN 制劑臨床使用的實(shí)際效果與不足，提出改進(jìn)方法。

國(guó)家藥品與食品監(jiān)督管理總局早已允許EN 制劑以醫(yī)院食品形式銷售。國(guó)內(nèi)許多廠家已發(fā)現(xiàn)了EN 制劑所蘊(yùn)含的巨大商機(jī)，紛紛上馬各種形式的EN 制劑。這些制劑為臨床醫(yī)師與病人提供了更多的選擇，甚至可能全面降低EN 的費(fèi)用，使廣大病人受益。

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